ANALISIS KELENGKAPAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT: LITERATURE REVIEW

Abstract

Rekam medis yang dikatakan lengkap adalah rekam medis yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan baik rawat inap maupun rawat jalan. Rekam medis dikatakana lengkap jika didalam nya minimal memuat tentang data biografi dan biografis. Rekam medis elektronik harus dibuat dengan seragam agar informasi yang diperoleh dari rekam medis elektronik menjadi lebih lengkap dan seragam. Dikarenakan rekam medis elektronik juga harus mencakup mengenai data personal, demografis, sosial, klinis dan berbagai eventklinis selama proses pelayanan dari berbagai sumber data (multimedia) dan memiliki fungsi secara aktif memberikan dukungan bagi pengambilan keputusan medis. Penelitian ini bertujuan untuk melakukan literature review guna mengetahui kelengkapan data rekam medis Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa Kelengkapan data administratif rekam medis belum sepenuhnya lengkap 100% lengkap bahkan beberapa penelitian hanya sampai 90%. Kelengkapan data administratif dominan terdapat pada data identitas pasien tetapi di dalam identitas pasien tidak di jabarkan kelengkapan data yang di masuk meliputi item data apa saja Kelengkapan data klinis rekam medis juga belum sepenuhnya 100% lengkap bahkan beberapa penelitian  hanya mencapai 90%. Kelengkapan data klinis dominan terdapat pada data anamneses, catatan keperawatan, dan catatan observasi..