ANALISIS KUALITATIF PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP KASUS CRANIOTOMY DI RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

Abstract

Mutu rekam medis baik secara kuantitas maupun secara kualitas sangat mendukung untuk standarisasi akreditasi rumah sakit. Penelitian ini menggunakan rancangan mixed method. Penelitian kuantitatif digunakan untuk menganalisis kelengkapan dan kekonsistensian pencatatan rekam medis, sedangkan penelitian kualitatif dilakukan untuk mencari informasi terkait faktor penyebab pencatatan rekam medis yang tidak konsisten ditinjau berdasarkan aspek man, material, mechine dan methode.Hasil penelitian pendokumentasian rekam medis rawat inap kasus craniotomy di RSUD Dr Moewardi Surakarta di tinjau dari analisis kualitatif  adalah konsistensi penulisan diagnosis pada saat masuk, dirawat dan pulang, dari 56 dokumen rekam medis rawat inap kasus craniotomy didapatkan 50 dokumen rekam medis (89,28%) konsisten dan 6 dokumen rekam medis (10,72%) tidak konsisten. Konsistensi pencatatan perkembangan pasien, rekam medis rawat inap kasus craniotomy didapatkan 54 dokumen rekam medis (96,4%) konsisten dan 2 dokumen rekam medis (4,5%) tidak konsisten. Konsistensi pencatatan hal-hal penting selama perawatan dan pengobatan, rekam medis rawat inap kasus craniotomy didapatkan 52 dokumen rekam medis (92,9%) konsisten dan 4 dokumen rekam medis (7,1%) tidak konsisten. Konsistensi pencatatan informed consent, rekam medis rawat inap kasus craniotomy didapatkan sejumlah 46 dokumen rekam medis (82,1%) konsisten dan 10 dokumen rekam medis (17,90%) tidak konsisten. Pencatatan kejadian yang berpotensi menimbulkan tuntutan ganti rugi, rekam medis rawat inap kasus craniotomy tidak ditemukan adanya pencatatan kejadian yang berpotensi menimbulkan ganti rugi. Faktor penyebab pencatatan rekam medis yang tidak konsisten pada kasus craniotomy dilihat dari segi Man yaitu kurangnya ketelitian PPA yang disebabkan karena kelelahan PPA dalam melayani banyaknya pasien. Material tidak ada kendala dalam pencatatan rekam medis yang konsisten. Machine kurangnya laptop atau komputer di ruang nurse station dan belum adanya lembar penilaian konsistensi pencatatan rekam medis. Methode belum mempunyai SPO terkait review konsistensi pencatatan rekam medis.