Analisis Kualitatif Pendokumentasian Rekam Medis Kasus Cholecystectomy Di RS. Katolik St. Vincentius A Paulo Surabaya
DOI:
https://doi.org/10.54877/ijhim.v5i3.189Keywords:
Kekonsistensian, Pendokumentasian, Kelengkapan, Cholecystectomy., Consistency, Documentation, Equipment, CholecystectomyAbstract
Abstrak
Menurut (Widjaja & Sugiarsi, 2023), analisis kualitatif merupakan bagian dari audit pendokumentasian Rekam Medis oleh Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK), Pengertian analisis kualitatif suatu review pengisian Rekam Medis (RM) yang berkaitan dengan ketidakkonsistensian dan ketidaklengkapan sehingga menunjukkan bukti bahwa rekam medis tersebut tidak akurat dan tidak lengkap. Dari hasil survei awal analisis kualitatif pendokumentasian rekam medis kasus Cholecystectomy ditemukan kekonsistensian praktek pencatatan terkait keterbacaan dan kebermaknaan pendokumentasian rekam medis 61 % tidak konsisten. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui kekonsistensian pendokumentasian Rekam Medis rawat inap kasus Cholecystectomy berdasarkan analisis kualitatif di RS. Katolik St. Vincentius a Paulo Surabaya. Rancangan penelitian ini adalah deskriptif dimana penelitian ini ingin medeskripsikan atau memberi gambaran terhadap analisis kualitatif kekonsistensian pendokumentasian rekam medis kasus Cholecystectomy di RS. Katolik St. Vincentius a Paulo Surabaya. Jumlah populasi adalah seluruh dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus Cholecystectomy periode bulan Juli - September tahun 2023 sejumlah 30 Dokumen Rekam Medis. Instrumen pengumpulan data yang digunakan dengan lembar Checklist. Hasil penelitian ini adalah kekonsistensian diagnosis dan tindakan 53,33% konsisten. Kekonsistensian pencatatan klinis 43,33% konsisten. Kekonsistensian penjelasan dan konfirmasi pengobatan yang dilakukan 46,66% konsisten. Kekonsistensian pencatataan Surat Persetujuan/ Penolakan Tindakan Kedokteran (SPTK) 70% konsisten. Kekonsistensian praktik pendokumentasian rekam medis 3,33% konsisten. Tidak ada hal-hal yang berpotensi tuntutan/ kompensasi ganti rugi. Sebaiknya dilakukan sosialisasi ulang terkait praktik pendokumentasian kepada para dokter terkait penulisan waktu pendokumentasian.
Kata kunci: Kekonsistensian, Pendokumentasian, Kelengkapan, Cholecystectomy.
Abstract
According to (Widjaja & Sugiarsi, 2023), qualitative analysis is part of the audit of medical records documentation by Medical Recorders and Health Information (PMIK), the definition of qualitational analysis is a medical record filling review (RM) that relates to inconsistencies and incompleteness so that it shows evidence that the medical records are inaccurate and incompletely. From the results of the initial qualitative analysis of the medical record documentation of the Cholecystectomy case, the inconsistency of recording practices relating to readability and validity of medical records documentation was found to be 61% inconsistent. The aim of the research is to find out the consistency of the documentation of the medical records of hospitalized cases of Cholecystectomy based on qualitative analysis at the Catholic Hospital of St. Vincentius a Paulo Surabaya. The draft research is descriptive where this study wants to co-describe or give an overview of the qualitative analysis of the consistency of documentation of medical records of Cholecystectomy cases at the Catholic Hospital St. Vincentius a Paulo Surabaya. The population number is the entire medical record of patients in hospitalized cases of Cholecystectomy from July to September 2023 total of 30 medical records. The data collection tool used with the Checklist sheet. The results of this study are a consistency of diagnosis and action of 53.33% consistent. Consistency in clinical recordings of 43.33%. Consistencies in explanation and confirmation of treatment carried out 46.66% consecutive. Consistance in the recording of letter of consent/ rejection of medical action (SPTK) 70% consistent. Consistence in the practice of documentation of medical records of 3.33%. There are no potential claims for damages. It would be better to re-socialize the doctors' documentation practices in connection with the writing of the documentation time.
Keywords: Consistency, Documentation, Equipment, Cholecystectomy
References
Anatalia, Dhesy (2022).
Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Kasus Prematures Rupture Of Membranes Di RSUD dr. Sudiran Magun Sumarso Wonogiri.
Anindyta (2014).
Analisa Kualitatif Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Pada Pasien Diabetes Melitus Terhadap Akurasi Koding.
Asywaq (2020).
Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Kasus Persalinan Caesarean Section dalam mendukung keakuratan kode berdasarkan ICD-10 di RSUD Ratu Zalecha Matapura tahun 2020.
Departemen Kesehatan RI. (2008). Permenkes 290.MENKES/ PER/ III/ 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran Jakarta: Dirjen YanMed.
Departement Kesehatan RI, (2006). Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta.
Gibony, J. (1991), Medical Record. Principle Of Hospital Administration. New York.
Hatta, Gemala, R. (2014).
Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta.: Universitas Indonesia.
Hanistya, Ria (2015).
Studi Pengunaan Analgesik Pada Pasien Paska Operasi Batu Empedu. Universitas Airlangga Surabaya.
Heryaningrum (2017).
Analisa Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Baru Lahir Hidup Triwulan I Pada RS Umum Daerah Tugurejo Semarang.
Huffman, Edna K, (1994).
Health Information Management. 10 th edition, Berwyn, Illionis: Physician Record Co.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (2022). Standar Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK) 7 Instrumen Survei Akreditasi Rumah Sakit.
Menteri Kesehatan RI. (2022).
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis.
Nugraheni, Sri Wahyuningsih,dkk (2009). Analisis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Penyakit Covid -19 di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta. Prosiding Seminar Informasi Kesehatan Nasional (SIKesNas) 2022;Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Duta Bangsa Surakarta 449(Online)
Presiden, RI. (2023).
Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan.
Rani, Duwi, Lidia (2015).
Analisa Kuantitatif Dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Dengue Haemorragic Fever Di Rumah Sakit Permata Medika Semarang Periode TRIWULAN I Tahun 2015. Fakultas Kesehatan. Universitas Dian Nuswantoro ( Online)
Sudra, I R (2017),
Rekam Medis, UI
Sugiarsi, Sri, dkk. (2019).
Instrumen dan Analisis Data Penelitian Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan, APTIRMIKI.
Sugiyono. (2016).
Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung: Alfabeta
Widjaya, Lily (2018).
Modul 1A Manajemen Informasi Kesehatan (MIK). Jakarta : Universitas Esa Unggul.
Widjaja & Sugiarsi (2023).
Buku Ajar Audit Rekam Medis Melalui Analisis Kualitatif, APTIRMIKI.
Downloads
Published
How to Cite
Issue
Section
License
Copyright (c) 2025 IG JAROT BUDIHARJO
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.
